Pacienții ajung să plătească din buzunar pentru serviciile de sănătate, instituțiile medicale rămân cu datorii neachitate și sunt aproape de a falimenta, în schimb Compania Națională de Asigurări în Medicină (CNAM) are economii de peste 1,3 mlrd de lei.
Sistemul nostru de sănătate se bazează pe finanțarea din Fondul Asigurărilor Obligatorii de Asistență Medicală (FAOAM), care este format din contribuțiile plătite de persoanele asigurate sau asigurator. CNAM, gestionează acest Fond și după cum este stipulat cert în Statutul său, este obligată să apere interesele persoanelor asigurate. Deci toate deciziile CNAM ar trebui să fie în beneficiul pacienților.
Tot legea ne spune că prin încheierea contractului dintre asigurator CNAM și prestatorii se servicii (instituțiile medicale), asigurătorul se obligă să achite costul serviciilor prestate de instituția medicală. Însă, realitatea constatată este altă.
Pentru anul 2022 CNAM nu a executat 819.1 mln lei din suma planificată și aprobată prin lege, dintre care 608.1 mln lei planificați pentru asistența medicală spitalicească. Deci sunt banii care, în loc să fie transferați instituțiilor medicale conform contractelor, au rămas, până la urmă, în buzunarul CNAM.
Fiind la autofinanțare, instituțiile medicale publice pot exista doar din banii pentru serviciile prestate plătiți fie de asiguratorul de sănătate, fie de pacient nemijlocit. Prezentarea poliței de către pacient înseamnă că asiguratorul lui de sănătate (CNAM) va achita serviciile conform Programului. Atunci când asiguratorul refuză achitarea, spitalul ar trebui să ceară această plată de la pacient. Iar CNAM ar trebui să explice persoanelor asigurate de ce nu își onorează obligațiile și nu rambursează costurile.
Totodată, având un sold de 1 mlrd 351 mln lei, CNAM refuză să achite suma de 151.9 mln lei pentru serviciile supra îndeplinite de instituțiile medicale. Adică, populația a avut nevoie de asistență medicală, au fost prestate servicii necesare pacienților asigurați, însă CNAM refuza să le achite, motivând că aceste servicii depășesc planul negociat la începutul anului. Adică instituțiile medicale ar fi trebuit să refuze pacienții bolnavi din motiv că au împlinit deja planul impus de CNAM? Are dreptul CNAM să nu achite pentru serviciile prestate pacienților asigurați? Al cui interes apără CNAM aici?
De ce s-a ajuns la situația că avem cererea populației pentru servicii, avem oferta instituțiilor pentru serviciile necesare, iar CNAM refuză plata și își acumulează banii în cont?
De exemplu, pentru anul 2022 la CNAM au rămas în sold 8.1 mln lei la capitolul Servicii medicale paliative. În același timp, unuia dintre cei mai importanți prestatori de servicii paliative din țară, Hospice Angelus Moldova, nu au fost plătite circa 8 mln lei, prin aceasta condamnând acest prestator la falimentare. Motivele invocate au fost lipsite de logică, profitând de lacunele din cadrul normativ depășit și insuficient, care Ministerul Sănătății refuză să îl ajusteze. Serviciile au fost prestate de către specialiști, au fost consumate medicamente, este în drept CNAM să refuze achitarea lor? Falimentarea unui prestator de servicii necesare populației nu este în interesul pacienților. De ce CNAM face asta?
”Experții CNAM” transformă verificările din spitale în condamnări, căutând motive pentru care să refuze achitarea serviciilor. Aceste comisii își depășesc atribuțiile, verificând ilegal toate sursele de venituri ale instituțiilor, implicându-se în managementul organizației, atribuindu-și rolul de ”gardă financiară” și nu de verificare constructivă, care ar trebui să fie focusată spre îmbunătățirea serviciilor medicale prestate populației, dar nu distrugerea instituțiilor medicale. Sunt puse la îndoială diagnostice și tratamente, pentru a găsi motive de a refuza achitarea costurilor. Mai mult ca atât, spitalelor li se impun amenzi de milioane de lei, ca pedeapsă pentru ceea ce nu place experților. Dar aceste amenzi sunt plătite din banii pacienților, pe care CNAM găsește căi să-i întoarcă pentru a avea economii.
Totodată, este o inechitate că CNAM își asumă dreptul de a pune amenzi de milioane de lei, pe când nu există penalitate atunci când aceasta nu își respectă obligațiile și întârzie cu mult transferul de fonduri.
Instituțiile medicale din țara noastră abia reușesc să facă față necesităților, deoarece contractele care le impune CNAM la început de an sunt departe de necesitățile reale. Folosindu-se de monopolul care îl deține și de faptul că asigură peste 95% din bugetele instituțiilor medicale, CNAM își permite să aplice tarife mai mici decât cele aprobate de Ministerul Sănătății, chiar dacă și acelea sunt departe de realitate și nu sunt ajustate la inflație. CNAM dictează tarife după propriile estimări, ignorând legislația și impunând instituțiilor medicale contracte după propriul plac.
În raportul Curții de Conturi reiese că mii de pacienți au fost prejudiciați din cauza managementului defectuos al CNAM. De exemplu:
– Circa 1 milion de lei a fost plătit din buzunarul pacienților, din cauza unor liste de așteptare lungi, create artificial, ceea ce i-a determinat să își achite costul serviciilor în instituții private sau publice.
– 850 de femei care au suportat intervenție de cancer mamar au rămas fără exo-proteze mamare sau a trebuit să le achite din buzunar, deși urmau să fie achitate din bugetul CNAM.
– 6 400 bolnavi de cataractă au fost lipsiți de dreptul de a fi operați sau nevoiți să plătească pentru intervenție, deoarece CNAM a diminuat finanțarea cu 22 mln lei pentru astfel de intervenții.
Mai mult chiar, CNAM nu va achita cazul, dacă persoana asigurată se va adresa direct la instituția medicală pentru o intervenție de cataractă, fără a se înscrie în o lista de așteptare centralizată. Avem serviciul disponibil (nu este argumentată așteptarea de ani de zile în liste lungi), instituția publică are capacitate de a face intervenția, pacientul plătește prima de asigurare, dar CNAM oricum va refuză să achite cheltuielile pentru așa pacienți, fiindcă se nu respectă o listă inutilă și neargumentată!
Astăzi constatăm cu alarmare că:
– Fondul de bază CNAM nu a fost realizat pe deplin, ducând la economii enorme și prestatori de servicii ajunși la limita falimentului.
– Fondul de dezvoltare, care ar trebui să ajungă până la 2% din bugetul CNAM, în 2022 a constituit doar 0,1%, fiind realizat la doar 0,07% (cu 5.136,7 mii lei mai puțin). Între timp infrastructura instituțiilor medicale din țară lasă mult de dorit.
– Fondul măsurilor de profilaxie, care ar trebui să ajungă până la 1% din bugetul CNAM, în 2022 a constituit doar 0,4%, realizat doar la 0,3% (50 mln planificat și doar 36.8 mln realizat). Între timp rata de diagnosticare timpurie a maladiilor în populație rămâne încă foarte de mică.
Pe parcursul existenței sale CNAM a mai avut situații când avea acumulate careva solduri. De exemplu, pentru 2020 economiile au fost de 137.1 mln lei, ajungând la sold cumulativ de 686.7 mln lei.
Însă, pentru un singur an (2022) soldul (676.2 mln lei) ajunge să se egaleze cu cel adunat în peste 10 ani.
Ce anume s-a întâmplat în 2022 de a făcut CNAM să adune atât de multe economii și să refuze achitarea serviciilor prestate în zeci de instituții medicale?
Drept rezultat, urmare a deficienței de fonduri, instituțiile medicale vor reduce din cheltuielile pentru medicamente și consumabile, condiții și alimentația pacienților etc. Respectiv, va scădea la general calitatea asistenței medicale prestate pentru mii de pacienți din țară.
Observăm că scopul acțiunilor CNAM nu este nicidecum interesul pacienților. Vrem să știm al cui interes apără CNAM?
Astfel, solicităm o investigație independentă care:
– Ar stabili nevoile reale de servicii de sănătate a populației și capacitățile instituțiilor medicale de prestare a serviciilor de sănătate necesare,
– Ar constata abuzurile admise de către CNAM în defavoarea intereselor pacienților țării.
Solicităm transparența cu referire la planurile pentru soldul banilor publici de peste 1.3 miliarde de lei. Sunt banii acumulați de la populație pentru sănătate și vrem să ne fie oferite asigurări cu referire la destinația lor conform scopului inițial stabilit.
